卵巢囊腫
卵巢囊腫是指卵巢的良性腫瘤，是最常見的婦科疾病?？砂l生于任何女性年齡，以生育期為多見?；颊咄ǔo明顯癥狀，多在查體時偶然發現。臨床上病情發展較緩慢，隨囊腫的緩慢增大，常有月經紊亂、腹脹腹痛等表現。當這些癥狀比較嚴重時，女性患卵巢囊腫的可能性更高，而且病變惡性罹患卵巢癌的機率及危害就更大。
疾病簡介
卵巢囊腫從廣義上說，可以是良性的、良惡性交界及惡性的腫瘤，其病理形態多種多樣。卵巢囊腫是指卵巢的良性腫瘤，是最常見的婦科疾病?？砂l生于任何女性年齡，以生育期為多見?；颊咄ǔo明顯癥狀，多在查體時偶然發現。臨床上病情發展較緩慢,隨囊腫的緩慢增大,常有月經紊亂、腹脹腹痛等表現。有時性交會發生疼痛。當囊腫影響到激素分泌時，可能出現陰道不規則出血或體毛增多等癥狀。如果卵巢囊腫發生蒂扭轉，則有嚴重腹痛腹脹、呼吸困難、食欲降低、惡心及發熱等。囊腫逐漸增大后，可于下腹部捫及腫塊。囊壁較薄的囊腫在外力作用下會自發破裂，引起急性疼痛、破裂口出血等急性情況，甚至可危及生命。較大的囊腫會對膀胱、直腸、輸尿管等附近臟器造成壓迫，引起尿頻、排尿排便困難，嚴重者可出現腸梗阻，尿潴留、腎盂積水，繼而引起腎臟更嚴重的病變。當這些癥狀比較嚴重時，女性患卵巢囊腫的可能性更高，而且病變惡性罹患卵巢癌的機率及危害就更大。
疾病分類
?、? 非腫瘤性卵巢囊腫：也叫做功能性囊腫，卵巢瘤樣病變：這是最常見的囊腫。妊娠黃體瘤、卵巢間質增生、卵泡膜細胞增生、卵巢重度水腫、單發性、多發性濾泡囊腫，黃體囊腫，多發性黃素化濾泡囊腫、多發性黃體等等，其中濾泡囊腫、黃體囊腫最常見。發生在排卵周期的育齡婦女，單側，壁薄，直徑多<125px，罕見超過 200px?？蓵盒杏^察或口服避孕藥。但不管用藥與否，通常會在三個月內自行消失。
2.腫瘤性卵巢囊腫：觀察三個月后仍然存在的可能是屬于腫瘤性的卵巢囊腫，準確的說它屬于卵巢腫瘤，既然是腫瘤就有良性和惡性，囊性、實性之分。臨床上，在卵巢組織發生學基礎上又分為四類：上皮性腫瘤、生殖細胞腫瘤、性索間質腫瘤及轉移性腫瘤。因為卵巢位于骨盆腔內，位置較深，早期常無明顯癥狀，為人們所忽視，并且不容易早期發現。因此一旦確定是卵巢腫瘤，如漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性囊性畸胎瘤等，雖大多為良性，但有轉化為惡性的可能，因此均需早期診斷、早期手術切除。
3.子宮內膜異位囊腫(巧克力囊腫)：比較特殊的一類卵巢囊腫，子宮內膜異位病灶可以侵犯身體的任何一個部位，卵巢巧克力囊腫是指異位子宮內膜長在卵巢內，在卵巢內形成大量黏稠咖啡色像巧克力狀的液體。雖然是良性疾病，卻有增生、浸潤、轉移及復發等惡性行為。此類卵巢囊腫是25-45歲的生育年齡婦女最常見的疾病之一，發病率為10-15%。因為子宮內膜異位病灶會隨著時間增加而變大，漸漸侵蝕正常的組織，造成卵巢組織不可逆的損害。經過評估其嚴重性后，可能需要手術處理。
4.輸卵管卵巢囊腫：不是真正意義上的卵巢囊腫，不屬于功能性的卵巢囊腫，也不屬于非功能性的卵巢囊腫，甚至不能算作卵巢囊腫，因為它可能為炎性囊性積液，位于卵巢與輸卵管之間的系膜內。常有不孕或盆腔感染史，可以兩側附件區條形囊性包塊，邊界較清，活動受限。但因為常與卵巢囊腫不易鑒別，所以暫且歸于卵巢囊腫行列。
發病原因
遺傳
據統計，20—25%的卵巢腫瘤患者有家族史。近幾年來研究發現，Lynch綜合征與卵巢癌的發生也是密切相關的。乳腺癌、子宮內膜癌多并發卵巢腫瘤，此三種疾病都對雌激素均有依賴性。
內分泌因素
卵巢雖小，卻是產生卵子并排卵、內分泌激素、平衡內分泌的重要器官，卵巢腫瘤多發生于內分泌旺盛的生育年齡。持續性的排卵可使卵巢上皮不斷損傷與修復，修復過程中可發生細胞突變，同時也增加了卵巢上皮包涵囊腫形成的機會。臨床上很多卵巢囊腫患者和多囊卵巢綜合征患者的基本病理生理改變是卵巢產生過多雄激素，而雄激素的過量產生是由于體內多種內分泌系統功能異常協同作用的結果。
生活方式因素
長期的飲食結構，生活習慣不好、心理壓力過大造成體質過度酸化、人體整體的機能下降，免疫功能降低，從而發展為卵巢組織異常增生,終致卵巢囊腫，甚至癌變。
環境因素
食物的污染，如蔬菜等使用的植物生長激素，如家畜家禽等配方飼養中瘦肉精類的激素成份。近年來我國隨著生活水平的提高及飲食習慣的變化，及一部分中青年女性濫用諸如豐乳、減肥、及減緩衰老等的激素類藥物及滋補品，使卵巢腫瘤呈高發性、年輕化趨勢也有可能有關[1]。
發病機制
1.功能性卵巢囊腫：多隨卵巢周期性變化而產生和消失，下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常，體內內分泌失調，另外排卵使卵巢表面上皮不斷損傷及修復，可以增加包涵囊腫形成的機會。
2.非功能性卵巢囊腫：持續性排卵使卵巢上皮在損傷及修復的過程中，卵巢表面上皮細胞突變可能性增加。未產、不孕，為卵巢癌的危險因素，而多次妊娠、哺乳和口服避孕藥有保護作用。同樣，應用促排卵藥物可增加發生卵巢腫瘤的危險性。
3.卵巢巧克力囊腫：目前此疾病的發生有幾種學說：種植學說，經血逆流，婦女在經期時子宮內膜腺上皮和間質細胞可隨經血倒流，經輸卵管進入腹腔，種植于卵巢和盆腔腹膜，在該處生長，淋巴及靜脈播散，醫源性種植;體腔上皮化生學說，免疫學說，機體免疫力低下，清除盆腔活性子宮內膜細胞能力降低，從而導致內異癥的發展。
病理生理
卵巢囊腫是廣義上的卵巢腫瘤的一種卵巢囊腫組織形態，它的復雜性超過任何器官，這是因為：①卵巢的組織結構具有潛在的富于發展的多能性;②卵巢在胚胎發生時期和泌尿系統非常接近，部分中腎組織可迷路進入卵巢;③卵巢來自胚胎生殖嵴男女同源，以后分化。因而卵巢囊腫的發病原因很復雜超出正常病因的很多倍。根據卵巢的組織發生來分類，真正意義上的卵巢腫瘤可分為：
?、派掀ば阅[瘤：約占全部腫瘤的50--70%，來源于卵巢表面的生發上皮，而生發上皮來自原始的體腔上皮，具有分化為各種苗勒上皮的潛能，若向輸卵管上皮分化，形成漿液性腫瘤，向宮頸粘膜分化，形成粘液性腫瘤，向子宮內膜分化，形成子宮內膜樣腫瘤，因此有漿液性和粘液性及混合性上皮生發腫瘤，惡變率較高。
?、粕臣毎觯赫悸殉材[瘤的20-40%，生殖細胞來源于生殖腺以外的內胚葉組織，在其發生、移行及發育過程中，均可發生變異，形成腫瘤，生殖細胞有發生多種組織的功能。未分化者為無性細胞瘤，胚胎多能者為畸胎瘤，向胚外結構分化為內胚竇瘤、絨毛膜上皮癌。
?、切运鏖g質腫瘤：約占卵巢腫瘤的5%，該類腫瘤較為復雜。性索間質來源于原始體腔的間葉組織，可向男女兩性分化。性索向上皮分化可形成顆粒細胞瘤或支持細胞瘤，向間質分化可形成卵泡膜細胞瘤或間質細胞瘤。此腫瘤常有內分泌功能，又稱功能性卵巢腫瘤。
?、绒D移性的卵巢腫瘤：占卵巢腫瘤的5-10%，多原發于胃腸道、乳腺及生殖器官。
臨床表現
生育年齡的婦女最容易發生的卵巢囊腫是卵巢功能性囊腫，如：卵泡囊腫、黃體囊腫、黃素囊腫、多囊卵巢，這是由于內分泌機能失調、促黃體素分泌不足、藥物刺激等造成的過度生理性反應所致?；颊咭话銢]有任何感覺或不適，少數人可能會有月經失調、痛經、不育等，多因其它原因就醫檢查時意外發現。
炎癥性卵巢囊腫,是由于輸卵管炎癥常波及卵巢，形成炎性積液、積膿，近而形成卵巢囊腫。準確地說它應該是炎性包塊，而并非真性卵巢囊腫。有流產或產褥病史，常有發熱、下腹痛，陰道異常排液，白帶異常且有味。
卵巢巧克力囊腫又名卵巢子宮內膜異位囊腫，也是較為常見的卵巢囊腫。是由于子宮內膜異位波及卵巢，在卵巢內形成巧克力樣粘稠液體的囊腫?；颊叱Ｓ羞M行性加重的痛經、性交痛、不孕以及月經失調。
卵巢囊腫早期可能不會出現的癥狀，但大部分是在婦科檢查時發現?？沙霈F的癥狀如下：患者自覺腹圍增大，可摸及下腹有包塊，尤早晨憋尿時清楚，排尿后可能又消失。偶爾腰痛、腹脹，可出現尿頻，但無尿痛、尿急，或有便秘。如卵巢囊腫發生蒂扭轉、破裂等，表現為急性腹痛，為臨床就診常見的急腹癥[2]。
常見并發癥
1. 蒂扭轉：為常見的婦科急腹癥。10%的卵巢囊腫可發生。好發于瘤蒂長、中等大、活動度良好，中心偏于一側的囊腫(畸胎瘤多見)。在患者突然改變體位時，或妊娠期、產褥期子宮大小位置發生改變時發生。卵巢囊腫扭轉的蒂由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管組成。發生急性扭轉后靜脈回流受阻，瘤內極度充血或血管破裂瘤內出血，致使瘤體迅速增大，后因動脈血流受阻，腫瘤發生壞死變為紫黑色，可破裂和繼發感染。典型癥狀是突然發生一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽拉絞窄引起。婦科檢查捫及腫物張力大，壓痛，以瘤蒂部明顯。有時不全扭轉可自然復位，腹痛隨之緩解。蒂扭轉一經確診，應盡快手術，術時應在蒂根下方鉗夾后再將瘤蒂切除，鉗夾前不可將扭轉回復，以防栓塞脫落。
2. 破裂：3%的卵巢囊腫會破裂。有自發性及外傷性兩種。自發性因囊腫生長過速而破裂，可以為腫瘤細胞浸潤性生長穿破囊壁，也可為子宮內膜異位癥病灶侵蝕破壞正常卵巢組織而破裂。外傷性則因腹部撞擊、分娩、性交、婦科檢查及穿刺等可引起。癥狀輕重取決于破裂口大小、流入腹腔囊液性質和數量。小囊腫或單純漿液性囊腺瘤破裂時，患者僅感輕度腹痛;大囊腫或成熟畸胎瘤破裂后，常致劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐，有時腹腔內出血、腹膜炎及休克。婦科檢查可發現腹部壓痛、腹肌緊張，可有腹水征。疑有破裂時應手術，術中盡量吸凈囊液，清洗盆腹腔，切除標本應仔細肉眼觀察，尤其注意破口邊緣有無惡變并送病理學檢查。
3. 感染：少見多繼發于囊腫蒂扭轉或破裂后。也可來自于周圍臟器如闌尾等感染引起?？杀憩F為腹痛、發熱、腫塊，查體：腹部壓痛、反跳痛，腹肌緊張、白細胞升高等。治療應先應用抗生素抗感染，后行手術切除腫瘤，若短期內感染不能控制，宜即刻手術。
4. 惡變：良性卵巢囊腫同樣可以發生惡變。早期可無明顯癥狀，不易發現。若發現腫瘤生長迅速，尤其雙側性，應疑惡變并盡快手術。因此，確診為卵巢腫瘤者應盡早手術。
診斷和鑒別診斷
診斷
一旦發現卵巢囊腫，應盡早確定其為腫瘤性的囊腫還是非腫瘤性的囊腫?？梢罁[瘤生長的快慢、大小、性狀，以及相應的檢查，如：子宮輸卵管造影、靜脈腎盂造影、超聲診斷或腹部斷層掃描、核磁共振，乃至腹腔鏡檢查、剖腹探查，可以明確診斷，如果是腫瘤性的囊腫，不管是否懷疑為惡性均要早期手術切除。
1. 影像學檢查
B超：最簡便易行的診斷方法?？蓹z測腫塊的部位、大小、形態，提示囊性還是實性，囊內有無乳頭，以及鑒別卵巢腫瘤、腹水和包裹性積液等。臨床診斷符合率>90%，但直徑小于25px不易測出。同時超聲多普勒的掃描，能測定卵巢及其新生組織的血流變化，有助于診斷。
腹部平片：卵巢畸胎瘤，可顯示骨骼及牙齒，囊壁為密度增高的鈣化層，囊腔呈放射透明影。
CT、MRI、PET-CT：可清晰顯示腫塊，進行定位和定性，良性腫瘤多呈均勻性吸收，囊壁薄，光滑，惡性腫瘤輪廓不規則，向周圍浸潤或伴腹水，并可了解肝、肺及腹膜后淋巴結有無轉移。
盆腔淋巴結造影可判斷卵巢腫瘤有無淋巴道轉移。
2.腫瘤標記物： 目前無任何一種腫瘤標記物為某一腫瘤專一獨特專有,各種類型均可有相對較特殊的標記物,可用于鑒別診斷及病情監測。①CA125：80%卵巢上皮內癌的患者該指標高于正常值，90%以上患者CA125水平的高低與病情緩解或惡化相一致，可用于病情監測，敏感度高。②AFP:對卵巢內胚竇瘤有特異性價值，對未成熟畸胎瘤、混合性無性細胞瘤中含有卵黃囊成分者有協助診斷意義。③HCG：原發性卵巢絨癌有特異性。④性激素：可分泌激素的功能性卵巢腫瘤有意義，如顆粒細胞瘤、卵泡膜細胞瘤可產生較高的雌激素等。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時可分泌一定量的雌激素。
3.腹腔鏡檢查：可直接觀察腫塊的情況，同時對盆腹腔及橫膈進行探查，并在可疑部位進行多點活檢，抽吸腹腔液進行細胞學檢查。
4.細胞學檢查：陰道脫落細胞學涂片對找癌細胞的陽性率不高，意義不大。腹水或腹腔沖洗液找癌細胞對卵巢癌I期患者進一步分期及治療有意義。胸水應做細胞學檢查有無臨床轉移。
5.近年, 卵巢癌早期診斷技術的研究不斷取得進展, 特別是在質譜分析技術、生物芯片、基因診斷及免疫學等方面。
鑒別診斷
1.子宮肌瘤：漿膜下肌瘤或肌瘤囊性變易與卵巢實質性腫瘤或囊腫相混淆。肌瘤常為多發性，與子宮相連，并伴月經異常如月經過多等癥狀，檢查時腫瘤隨宮體及宮頸移動。B超等檢查可幫助診斷。
2.妊娠子宮：妊娠早期或中期，三合診時宮體與宮頸似不相連，易將柔軟的宮體誤認為卵巢腫瘤。但妊娠婦女有停經史，若能詳細詢問病史，作HCG測定或B超檢查可鑒別。
3.腹水：大量腹水應與巨大卵巢囊腫鑒別，腹水常有肝病、心臟病史，平臥時腹部兩側突出如蛙腹，叩診腹部中間鼓音，兩側實音，移動性濁音陽性;巨大囊腫平臥時腹部中間隆起，叩診濁音，腹部兩側鼓音，移動性濁音陰性;下腹塊物邊界清楚，B型超聲檢查可以鑒別。
4.附件炎性包塊：有慢性盆腔炎與不育史，包塊位置較低，有觸痛，與子宮有粘連。
5.尿潴留：多有排尿困難或尿不凈病史，增大的膀胱如包塊位于下腹正中，邊界不清，導尿后包塊即消失，亦可用B超檢查鑒別。
治療
腫塊小于125px，疑為卵巢瘤樣病變的非腫瘤性卵巢囊腫，可做短期觀察，或口服避孕藥物、中藥治療.
超聲引導下介入治療囊腫，是在超聲引導下用較細的進口PTC針穿刺，超聲下可看到針尖在囊腫內的位置，囊腫抽吸減壓后，囊液不會外溢，囊液抽盡后，注入硬化藥物保留10分鐘就可將分泌囊液的細胞全部凝固，不再產生囊液，同時將硬化藥物再全部抽出，囊內只保留硬化藥物，
一旦確診為卵巢良性腫瘤，應手術治療。根據患者年齡、生育要求及對側卵巢情況進行手術方式的選擇。年輕、單側的卵巢良性腫瘤患者應行患者卵巢囊腫剝除術或卵巢切除術，盡可能保留正常卵巢組織及對側正常卵巢。即使為雙側卵巢囊腫也應該爭取行雙側卵巢囊腫剔除術，保留正常卵巢組織。圍絕經期患者可行單側附件切除術或子宮及雙附件切除術。手術中剖視腫瘤肉眼觀察區分良惡性，必要時冰凍病理切片組織學檢查明確性質，確定手術范圍。大的腫瘤尤其高度懷疑惡性腫瘤者，盡可能完整取出，防止腫瘤破裂囊內液流出及腫瘤細胞播散種植。
卵巢囊腫施行手術的一個目的是排除惡性傾向。手術可采取開腹或腹腔鏡。腹腔鏡與開腹手術相比，可減少住院時間、減少疼痛，且術后恢復快。但腹腔鏡手術前，應做好剖腹手術的準備。
妊娠合并卵巢囊腫的處理
卵巢囊腫合并妊娠較常見，但惡性腫瘤少見妊娠。妊娠期合并卵巢囊腫較非孕期危害更大。妊娠合并良性卵巢腫瘤以成熟性畸胎瘤及漿液性(或粘液性)囊腺瘤居多，占妊娠合并卵巢腫瘤的90%，惡性者以無性細胞瘤及漿液性囊腺癌多。若無并發癥，妊娠合并卵巢腫瘤一般無明顯癥狀。早孕時三合診即能查得。中期妊娠以后不易查出，需依靠病史及B超診斷。早孕時腫瘤崁入盆腔可能引起流產，中期妊娠時易并發蒂扭轉，晚期妊娠時若腫瘤較大可導致胎位異常，分娩時可引起腫瘤破裂，若腫瘤位置低可梗阻產道導致難產。妊娠時盆腔充血，可能使腫瘤迅速增大，促使惡性腫瘤擴散。
早孕合并卵巢囊腫，可以等待至妊娠3個月后進行手術，以免誘發流產，妊娠晚期發現者，可等待至足月，臨床后若腫瘤阻塞產道即可行剖宮產，同時切除腫瘤。若診斷或疑為卵巢惡性腫瘤，應盡早手術，其處理原則同非孕期。
預后
卵巢囊腫，如為腫瘤性囊腫，如未發生并發癥，手術后預后良好。
預防
卵巢囊腫因其早期無癥狀容易被忽視，難以預防。高危人群的嚴密監測隨訪，早期診治可改善預后。
1. 開展衛生宣傳教育，高蛋白、富含維生素A飲食，避免高膽固醇食物。高危婦女可口服避孕藥預防。
2. 高危人群篩查：主要包括：風險評估、遺傳咨詢、BRCA基因檢測。對于篩查認為高危的患者再進行適當的醫療干預。
3. 重視卵巢腫瘤的診斷及處理：每年定期體檢，配合B超，CA125等檢查。卵巢囊腫大于125px，應及時手術切除。重視青春期前、絕經后或口服避孕藥婦女發現卵巢腫大，應及時明確診斷。盆腔腫塊捫診不清或治療無效者，及早進行手術探查。
乳腺癌、胃腸癌的婦女患者，治療后嚴密隨訪，定期婦科檢查，確定有無轉移。
